運営支援サービスで出力できる書類の様式を確認したい（請求関係書類）

使用する場面

運営支援サービスで出力できる、請求業務に必要な書類や利用者へお渡しする書類の様式を確認していただけます。なお、運営支援サービスでは厚労省の雛形を使用しています。自治体で書式が異なる場合は自治体へご確認をお願いします。

- 実績記録票

• 実績記録票とは？
• 実績記録票はサービス提供の記録に必要な項目を一覧にまとめたものとなります。事業所は、支援の提供日・内容・その他必要な事項を毎回記録する必要があります。

実績記録票は、未記入と実績入力済みの2種類が出力・印刷可能です。自治体毎に手書きでの記入、印字での出力が異なる場合がございますので自治体へご確認をお願いします。

【未記入の実績記録票】見本　(受給者証を登録済の児童は受給者証番号が記載されます)

出力方法に関してはこちらの記事をご参照ください。参照：未記入の実績記録票を出力する

【記入済の実績記録票】見本　(実績作成した記録が記載されます)出力方法に関してはこちらの記事をご参照ください。

参照：実績記入済の実績記録票を印刷する

報酬改定後の実績記録票の記入例に関してはこちらの記事をご参照ください。

参照：記入例：実績記録票

- 利用者負担額一覧表

• 利用者負担額一覧表とは？
• 利用者が自事業所をどれくらい利用したかを知らせる書類です。上限額管理事業所へ請求月3日までに送付します。

【利用者負担額一覧表】見本

利用者負担額一覧表の出力方法の詳細はこちらの記事をご参照ください。

参照：利用者負担額一覧表を出力する

- 上限額管理結果票

• 上限額管理結果票とは？
• 上限管理事業所が、他事業所と利用者に調整結果と調整金額をお伝えする際に必要な書類です。他事業所には6日までに送付します。国保連へ伝送する際も必要となる書類です。

【上限額管理結果票】見本

【上限額管理結果票（複数児童用）】見本

上限額管理結果票の出力方法の詳細はこちらの記事をご参照ください。

参照：上限額管理結果票を出力する

複数児童の上限額管理結果票の提出方法に関してはこちらの記事をご参照ください。

参照：複数児童用の上限額管理結果票の提出方法がわからない

- 障害児通所給付費・入所給付費等請求書

• 障害児通所給付費・入所給付費等請求書とは？
• 国保連へ伝送するデータで、各市町村毎の請求書です。保管方法は自治体によって異なるため、自治体へご確認をお願いします。

【障害児通所給付費・入所給付費等請求書】見本

出力方法に関してはこちらの記事をご参照ください。

参照：請求書に加算の明細を載せたいが、詳細は出力できる？

- 障害児通所給付費・入所給付費等明細書 

• 障害児通所給付費・入所給付費等明細書 とは？
• 国保連へ伝送するデータで、利用者一人ひとりの総単位数等の明細書です。保管方法は自治体によって異なるため、自治体へご確認をお願いします。

【障害児通所給付費・入所給付費等明細書】見本出力方法に関してはこちらの記事をご参照ください。

参照：請求書に加算の明細を載せたいが、詳細は出力できる？

- 代理受領額通知書 

• 代理受領額通知書 とは？
• 法廷代理受領により市町村から事業所に給付費の支払いを受けた際、利用者に対して事業所に支払われる給付費の金額をお伝えするための書類です。代理受領額通知書は、利用者に報告する義務があります。

【代理受領額通知書】見本

出力方法に関してはこちらの記事をご参照ください。参照：代理受領額通知書を出力する